קרע במניסקוס— מאמר מקצועי מלא

מה זה מניסקוס ומה תפקידו בברך?

המניסקוס הוא רקמה סיבית-סחוסית הממוקמת בהיקף הברך. בכל ברך יש שני מניסקוסים:

מניסקוס פנימי (מדיאלי).

מניסקוס חיצוני (לטרלי).

רקמת המניסקוס גמישה ומזכירה במרקמה גומייה, וצורתה כשל טבעת כמעט שלמה.

למניסקוס תפקידים חשובים רבים בברך, ובהם: פיזור העומסים העוברים דרך הברך, הזנת הסחוסים ובלימת זעזועים.

לכן המניסקוסים חיוניים למבנה ולתפקוד התקין של סחוסי הברך.

מבחינת מבנה, נהוג לחלק את המניסקוס לשלושה חלקים: קרן קדמית, גוף המניסקוס וקרן אחורית.

מה זה קרע במניסקוס ומהם סוגי הקרעים?

קרע במניסקוס הוא, כשמו כן הוא, קרע ברקמת המניסקוס. הקרע יכול לערב כל חלק של המניסקוס, בכל מישור ובכל צורה.

נהוג לחלק את הקרעים במניסקוס לשני סוגים עיקריים: קרעים טראומטיים וקרעים ניווניים.

קרע טראומטי נגרם בעקבות פציעה של ברך תקינה.

קרע ניווני מתרחש בברך שכבר חלו בה שינויים שחיקתיים, כלומר שחיקה של הסחוסים, או במניסקוס מנוון (מניסקוס שהתכלה) גם כאשר הסחוסים עצמם עדיין אינם שחוקים.

ככלל, אצל צעירים הקרעים נוטים להיות על רקע טראומטי, ואילו אצל מבוגרים הם נוטים להיות על רקע ניווני.

איך נגרם קרע במניסקוס?

קרע טראומטי (חבלתי) נגרם כתוצאה מפציעה, לרוב מתנועה סיבובית בעוצמה רבה. הדוגמה הבולטת היא פציעת ספורט בכדורגל.

קרע ניווני יכול אף הוא להיגרם מחבלה סיבובית, אך כדי לקרוע מניסקוס בלוי נדרשת אנרגיה מעטה בהרבה.

במקרים רבים אין כלל רקע של אירוע חבלתי, אלא רק תלונה על כאב שהופיע לכאורה "ללא סיבה".

למה מניסקוס קרוע כואב?

בגופנו קיימים קולטני כאב, ורקמה שאינה יציבה — קרועה או תלושה למחצה — מייצרת כאב. לדוגמה: ציפורן שבורה או תלושה למחצה, או פיסת עור שנתלשה בחלקה ועדיין מחוברת — כל תזוזה שלהן תגרום כאב.

כך גם רקמת המניסקוס: כשהיא נקרעת היא הופכת לרקמה לא יציבה, המייצרת כאב בכל פעם שמופעל עליה לחץ או שהיא זזה.

מה זה קרע ידית דלי?

קרע ידית דלי הוא סוג של קרע טראומטי. מדובר בקרע אורכי לכל אורכו של המניסקוס — מהקרן הקדמית, דרך גוף המניסקוס ועד לקרן האחורית — כאשר בקצוות, כלומר בשורש הקדמי ובשורש האחורי, רקמת המניסקוס עדיין מחוברת. המקטע הקרוע נודד אל תוך פנים הברך ויוצר מראה של ידית, ומכאן השם "ידית דלי".

מכיוון שמקטע הידית נוטה לנדוד למרכז הברך, במקרים רבים הוא גורם למצב של "ברך נעולה": הפרעה מכאנית ליישור הברך, כך שהברך אינה מצליחה להתיישר עד הסוף.

מה זה ברך נעולה?

ברך נעולה מוגדרת כחוסר יכולת פסיבית להגיע ליישור מלא, מסיבה מכאנית: גורם כלשהו "תקוע" בחזית הברך ומונע את היישור המלא.

גורם זה יכול להיות גוף חופשי, פיסת מניסקוס קרוע (דוגמת קרע ידית דלי), גדם של רצועה קרועה, גוף זר או גידול.

מה זה קרע בשורש המניסקוס?

האחיזה הקדמית של המניסקוס לעצם השוק קרויה השורש הקדמי, ואילו האחיזה האחורית של המניסקוס לעצם השוק קרויה השורש האחורי.

קרע בשורש המניסקוס מתייחס כמעט תמיד לשורש האחורי.

המיוחד בקרע בשורש המניסקוס הוא שמדובר בתלישה של השורש מאחיזתו בעצם, כלומר ניתוק קצה המניסקוס מאזור העגינה שלו. במצב זה המניסקוס נדחק אל מחוץ למפרק ולמעשה אינו מתפקד כלל. מבחינה תפקודית מדובר במצב שווה ערך לברך ללא מניסקוס, בדומה למצב שנוצר לאחר כריתה ניתוחית של כלל רקמת המניסקוס.

מה המשמעות של קרע בשורש המניסקוס?

מכיוון שמדובר למעשה במצב של ברך חסרת מניסקוס, ניתן לצפות לשתי תופעות עיקריות:

האצה של התהליך השחיקתי בסחוסי הברך.

היווצרות שבר אי-ספיקה.

מהו שבר אי-ספיקה סביב הברך?

כאשר חסרה רקמת מניסקוס בברך, העומסים העוברים דרכה מתפזרים באופן לא תקין. כתוצאה מכך אזורים מסוימים בשטחים המפרקיים נחשפים לעומסים שאינם מסוגלים לשאת, ובסופו של דבר הם קורסים. אין מדובר בשבר במובן הרגיל, אלא בשבר דחיסה מתחת לסחוס.

במקרים רבים, יחד עם אבחון שבר אי-ספיקה מתגלה גם קרע בשורש המניסקוס, שהוא למעשה הסיבה לשבר.

מה זה מניסקוס דיסקואידי?

צורתו של מניסקוס תקין היא צורה טבעתית, המזכירה ירח שאינו מלא — ומכאן שמו העברי, "סהרון".

אצל אחוז קטן מהאנשים המניסקוס אינו בצורת הסהרון הרגילה, אלא בצורת מטבע או דיסק — מלא או חלקי.

סוג נוסף הנחשב לדיסקואידי הוא מצב שבו המניסקוס אינו מחובר לקופסית הברך.

תופעה זו יכולה להופיע בכל אחד מהמניסקוסים בברך, אך היא נפוצה בעיקר במניסקוס החיצוני (לטרלי).

מניסקוס דיסקואידי כשלעצמו אינו בעייתי ברוב המקרים.

המניסקוס הדיסקואידי הופך בעייתי כאשר נוצר בו קרע, או כאשר הוא נייד מאוד וגורם להפרעה מכאנית בתנועת הברך, מעין "קפיצה" בצד החיצוני.

איך מאבחנים קרע במניסקוס?

כמו בכל תחום ברפואה, מתחילים באנמנזה: תלונת המטופל וההיסטוריה הרפואית, הן הכללית והן זו הרלוונטית למצבו הנוכחי. נאסף סיפור המקרה — מנגנון החבלה, סוג הכאב ומיקומו, תופעות נלוות, מתי כואב, מה מקל ומה מחמיר, ואילו טיפולים נוסו עד כה.

השלב השני באבחון הוא הבדיקה הגופנית.

השלב האחרון הוא בדיקות עזר רלוונטיות. במקרה של קרע במניסקוס מדובר בבדיקות הדמיה, ובדרך כלל ב-MRI, שהיא בדיקת הבחירה לאבחון קרע במניסקוס.

איך מטפלים בקרע במניסקוס?

ניתן לטפל באופן שמרני, כלומר ללא ניתוח.

וניתן לטפל באופן ניתוחי, כלומר בניתוח.

הטיפול השמרני בקרע במניסקוס: פיזיותרפיה.

הטיפול הניתוחי בקרע במניסקוס: ניתוח ארתרוסקופיה של הברך.

ניתוח זה נחשב ל"זעיר פולשני": מחדירים מצלמה זעירה וכלי עבודה נוספים דרך פתחים קטנים בעור בקדמת הברך.

בעזרת המצלמה ניתן לראות את המבנה הפנימי של הברך על גבי מסך, שאותו צופה המנתח. המנתח סורק את מדורי הברך ואת המבנים השונים.

אם אכן מתגלה קרע במניסקוס, המנתח יטפל בו באחת משתי דרכים:

כריתה חלקית של המניסקוס הקרוע — הסרה של פיסת המניסקוס הקרועה, שהיא מקור הכאב.

תיקון (תפירת) המניסקוס. אפשרות זו שמורה למקרים נדירים יותר בהשוואה לכריתה חלקית.

תיקון המניסקוס מתבצע לפי שיקול דעתו של הרופא המנתח ולאחר שיחה מקדימה עם המטופל. השיקולים העיקריים בעד תפירת המניסקוס הם:

גיל המטופל — ככל שהמטופל צעיר יותר, כך גוברת הנטייה לתפירה.

מיקום הקרע — ככל שהקרע פריפרי יותר (כלומר נמצא בהיקף המניסקוס), כך גוברת הנטייה לתקן.

איכות הרקמה — ככל שהרקמה בריאה יותר, כך גוברת הנטייה לתקן.

גיל הקרע — ככל שהקרע טרי יותר, סיכויי ההחלמה עולים והנטייה היא לתקן.

ניתוח המשלב גם שחזור רצועה צולבת — במצב כזה קרע במניסקוס נוטה להחלים טוב יותר, ולכן הנטייה היא לתפירה.

ההסבר לכך: לרקמת המניסקוס כמעט אין אספקת דם עצמאית, והיא ניזונה בעיקר מהנוזל שבברך. אצל צעירים נותרת אספקת דם בהיקף המניסקוס, ועם הגיל היא פוחתת — וכך פוחתים גם הסיכויים שהקרע יחלים ויתאחה.

גם כאשר מחליטים לתקן את המניסקוס, חשוב לדעת שמהסיבות שפורטו לעיל עדיין קיים סיכון שהמניסקוס לא יחלים ולא יתאחה באופן טבעי. במצב כזה הקרע צפוי לחזור ולהיות סימפטומטי, ולעיתים אף יידרש ניתוח ארתרוסקופיה נוסף — הפעם לצורך כריתה חלקית של המניסקוס.

האם חייבים לעבור ניתוח ארתרוסקופיה בכל מקרה של קרע במניסקוס?

התשובה במילה אחת היא: לא. ובשתי מילים: ממש לא.

אין כל חובה לעבור ניתוח במקרה של קרע במניסקוס.

עם זאת, הניתוח מומלץ למי שסובל מכאב או מהגבלה במידה שמצדיקה זאת מבחינתו.

כאשר הקרע גורם להפרעה מכאנית — למשל קרע ידית דלי שגורם לברך נעולה — מומלץ מאוד לעבור את הניתוח כדי לשחרר את המגבלה ולאפשר טווח תנועה מלא.

מהו הטיפול בקרע בשורש המניסקוס?

זהו מצב ייחודי: כפי שהוסבר, הברך מתנהגת הלכה למעשה כברך חסרת מניסקוס. משום כך ראוי לעשות כל מאמץ לתקן את הקרע ולהצמיד מחדש את שורש המניסקוס אל עצם השוק.

מטרת התיקון היא להחזיר את הברך למצב של מניסקוס מתפקד, ובכך לשמר את שאר מבני הברך ולהפחית את הסיכון לשחיקת הסחוס וליצירת שברי אי-ספיקה.

מכיוון ששורש המניסקוס מוצמד לרקמת עצם, העשירה באספקת דם, צפוי חיבור טוב של השורש אל העצם.

יתרון זה פועל לטובתנו, ולכן כמעט אין מגבלת גיל לתיקון שורש המניסקוס.

כמובן, כל החלטה מתקבלת תוך שיקול דעת: במקרים שבהם כבר קיימת שחיקה מתקדמת, אין עוד טעם בתיקון שורש המניסקוס.

האם ניתוח ארתרוסקופיה גורם לשחיקת הברך?

ככל שיש פחות רקמת מניסקוס תקינה בברך, כך גבוהים יותר הסיכויים שתתפתח מחלה שחיקתית עם הזמן.

כאשר המניסקוס קרוע, תפקודו נפגע מעצם הקרע. לכן, עם ניתוח או בלעדיו, ניתן לצפות לשיעור שחיקה גבוה יותר בהמשך הדרך בהשוואה לברכיים ללא קרע במניסקוס.

מטרות הניתוח:

שיפור איכות החיים — הפחתה או העלמה של הכאב בברך, באמצעות כריתת הרקמה התלושה או תיקון המניסקוס, בהתאם לקריטריונים שפורטו לעיל.

שימור מבני הברך — תפירת המניסקוס הקרוע במטרה להפחית את הסיכון להתפתחות שחיקת סחוסים בעתיד.

לסיכום, מטרת הכריתה החלקית של המניסקוס היא שיפור איכות החיים באמצעות סילוק "הגורם המפריע" בברך — פיסת המניסקוס הקרועה. הנזק הסחוסי העתידי נובע מעצם הקרע ואינו נגרם מהניתוח כשלעצמו.

מהו מניסקוס דיסקואידי?

מניסקוס דיסקואידי הוא מניסקוס שצורתו מזכירה מטבע, או דיסק כמו זה שנמצא בין חוליות עמוד השדרה. בניגוד לצורת "חצי הירח" (הסהרון) של מניסקוס רגיל, למניסקוס הדיסקואידי אין מבנה רגיל של קרן קדמית, גוף וקרן אחורית, אלא רקמת מניסקוס מלאה בצורת דיסק.

מדובר במצב מולד. ברוב המכריע של המקרים מעורב המניסקוס החיצוני (לטרלי), ונדיר הרבה יותר למצוא מניסקוס דיסקואידי פנימי (מדיאלי).

לרוב המניסקוס הדיסקואידי אינו סימפטומטי, כלומר אינו גורם לכאבים או להפרעה מכאנית בברך.

מתי מניסקוס דיסקואידי הופך לסימפטומטי?

מניסקוס דיסקואידי הופך סימפטומטי כאשר הוא נקרע.

בחלק מהמקרים המניסקוס הדיסקואידי סובל מחוסר יציבות, כלומר מחוסר חיבור לרקמות שסביבו, כך שהוא נע ונד בתוך הברך. בהתאם לתנועות הברך הוא "בורח" ממקומו וחוזר אליו, ותופעה זו יוצרת תחושה של קפיצות בברך — לעיתים אף ניתן לראות ולשמוע את תנועת המניסקוס.

מהו הטיפול במניסקוס דיסקואידי?

מניסקוס דיסקואידי שאינו מייצר סימפטומים אינו מצריך כל טיפול.

מניסקוס דיסקואידי קרוע שגורם לכאב מטופל כמו מניסקוס רגיל שנקרע ופוגע באיכות החיים.

מניסקוס דיסקואידי לא יציב הפוגע באיכות החיים מטופל לרוב בניתוח ארתרוסקופיה. בניתוח "מעצבים" את המניסקוס לצורת סהרון: כורתים את חלקו האמצעי ומייצבים אותו באמצעות תפירת היקף המניסקוס אל קופסית הברך.