קרע במניסקוס— מאמר מקצועי מלא

מה זה מניסקוס?

מניסקוס זו רקמה סיבית/ סחוסית שנמצאת בהיקף הברך. בכל ברך יש שני מניסקוסים.

מניסקוס פנימי (מדיאלי)

מניסקוס חיצוני (לטרלי).

לרקמת המניסקוס, שמזכירה גומיה יש צורה של טבעת כמעט שלמה.

למניסקוס מיוחסים מספר תפקידים בברך, למשל: פיזור העומסים העוברים דרך הברך, הזנת הסחוסים, בלימת זעזועים ועוד...

כלומר, המניסקוסים הכרחיים למבנה ולתפקוד התקין של סחוסי הברך.

מבנה המניסקוס: נהוג לחלק את המניסקוס ל: קרן קדמית, גוף המניסקוס וקרן אחורית.

מה זה קרע מניסקוס? ומהם סוגי הקרעים?

קרע מניסקוס, כשמו כן הוא. קרע של רקמת המניסקוס. קרע מניסקוס יכול לערב כל חלק של המניסקוס, בכל מישור ובכל צורה.

נהוג לחלק את הקרעים במניסקוס ל: 1. קרעים טראומטיים. 2. קרעים ניווניים.

קרע טראומטי נגרם בעקבות פציעת ברך תקינה.

ואילו קרע ניווני מתרחש בברך שיש בה שינויים שחיקתיים. כלומר, שחיקת הסחוסים או שמדובר במניסקוס מנוון (מניסקוס שהתכלה) אך שהסחוסים אינם שחוקים ובדרך כלל ניתן לומר שאצל צעירים יותר הקרעים הם על רקע טראומתי, ובמבוגרים יותר הקרעים הם על רקע ניווני.

איך נגרם קרע במניסקוס?

קרע טראומטי או קרע חבלתי, נגרם כתוצאה מפציעה, לרוב מתנועה סיבובית בעוצמה רבה (הדוגמא הבולטת היא כדורגל).

קרע ניווני, יכול גם הוא להיגרם מחבלה סיבובית, אך נדרשת הרבה פחות אנרגיה כדי לקרוע מניסקוס בלוי.

במקרים רבים אין בכלל רקע של אירוע חבלתי כלשהוא, רק תלונה על כאב שהופיע "ללא סיבה".

למה מניסקוס קרוע כואב?

בגופנו קיימים קולטני כאב. רקמה שאיננה יציבה, קרועה או תלושה למחצה, היא רקמה שמייצרת כאב. לדוגמא: כשיש ציפורן חצי תלושה או שבורה, או פיסת עור שנתלשה בחלקה ועדיין מחוברת, אזי כל תזוזה של חצי הציפורן או פיסת העור התלושה למחצה, תגרום כאב.

כך גם רקמת המניסקוס כשהיא נקרעת היא הופכת לרקמה לא יציבה שמייצרת כאב כל אימת שיש עליה לחץ או תזוזה.

מה זה קרע ידית דלי?

קרע ידית דלי הוא סוג של קרע טראומטי. בקרע ידית דלי יש קרע אורכי לכל אורכו של המניסקוס מהקרן הקדמית. דרך גוף המניסקוס ועד לקרן האחורית, אך בקצוות. כלומר בשורש האחורי ובשורש הקדמי רקמת המניסקוס עדיין מחוברת. אותו מקטע קרוע נודד אל תוך פנים הברך, ונוצר מראה של ידית ומכאן השם ידית דלי.

מכיוון שמקטע הידית נוטה לנדוד למרכז הברך, במקרים רבים הוא יגרום למצב של "ברך נעולה" כלומר, הוא יגרום להפרעה מכאנית ליישור הברך כך שתהיה מגבלה והברך לא תוכל להתיישר עד הסוף.

מה זה ברך נעולה?

ברך נעולה תוגדר כחוסר יכולת פאסיבית להגיע ליישור מלא. הסיבה לכך היא סיבה מכאנית. יש גורם ש"תקוע" בברך מלפנים ולא מאפשר את היישור המלא.

גורם זה יכול להיות גוף חופשי, פיסת מניסקוס קרוע דוגמת קרע ידית דלי, גדם של רצועה קרועה, גוף זר, גידול...

מה זה קרע שורש מניסקוס?

האחיזה הקדמית של המניסקוס לעצם השוק קרוי השורש הקדמי, ואילו האחיזה של המניסקוס לעצם השור קרוי השורש האחורי.

קרע שורש המניסקוס מתייחס כמעט תמיד לשורש האחורי.

המיוחד בקרע שורש המניסקוס הוא: שמדובר בתלישה של השורש מהצמדתו לעצם, כלומר, ניתוק קצה המניסקוס מאזור העגינה שלו. במצב זה המניסקוס נדחק החוצה מן המפרק ולמעשה איננו תפקודי כלל. מצב זה שווה ערך לברך ללא מניסקוס כלל, דוגמת מצב שקורה לאחר כריתה ניתוחית של כלל רקמת המניסקוס.

מה המשמעות של קרע שורש המניסקוס?

מכיוון שמדובר למעשה במצב של ברך חסרת מניסקוס, הרי שניתן לצפות לשתי תופעות עיקריות:

האצת התהליך השחיקתי של סחוסי הברך.

היווצרות שבר אי ספיקה.

מהו שבר אי ספיקה סביב הברך?

כאשר חסרה רקמת מניסקוס בברך, העומסים העוברים דרך הברך מתפזרים באופן לא נורמאלי. כך שאזורים מסוימים של השטחים המפרקיים עלולים להיחשף לעומסים שהם לא מסוגלים לשאת, ואז... הם קורסים. לא מדובר בשבר במובן הרגיל אלא בשבר דחיסה מתחת לסחוס.

במקרים רבים שמאובחן שבר אי ספיקה, מאובחן בו זמנית גם קרע בשורש המניסקוס, שהוא למעשה הסיבה לשבר האי ספיקה.

מה זה מניסקוס דיסקואידי?

צורתו של מניסקוס נורמאלי היא צורה טבעתית, כזו שמזכירה ירח שאיננו מלא (מכאן שמו העברי: "סהרון").

אצל אחוז קטן מן האנשים קיים מניסקוס שאיננו בצורה הרגילה של סהרון אלא בצורת מטבע מלא או בצורת דיסק מלא, או בצורת דיסק חלקי.

סוג נוסף שנחשב לדיסקואידי הוא מצב שבו המניסקוס איננו מחובר לקופסית הברך.

תופעה זו של מניסקוס דיסקואידי יכולה להופיע בכל אחד מן המניסקוסים בברך, אולם התופעה נפוצה בעיקר במניסקוס החיצוני (לטרלי).

מניסקוס דיסקואידי כשלעצמו איננו בעייתי ברוב המקרים.

המניסקוס הדיסקואידי הופך בעייתי כשיש בו קרע. או כשהוא נייד מאוד וגורם להפרעה מכאנית בתנועת הברך כעין "קפיצה" בצד החיצוני.

איך מאבחנים קרע במניסקוס?

כמו כל דבר ברפואה, קודם כל: אנמנזה. כלומר, תלונת המטופל, ההיסטוריה הרפואית הכללית וזו הרלוונטית למצבו כעת. סיפור המקרה, מנגנון החבלה, סוג ומיקום הכאב, תופעות נלוות, מתי כואב? מה מקל? מה מחמיר? איזה טיפולים נוסו עד כה?....

השלב השני באבחנה, הוא שלב הבדיקה הגופנית.

השלב האחרון הוא: בדיקות רלוונטיות. במקרה של קרע מניסקוס מדובר בבדיקות הדמייה. בד״כ MRI שזו בדיקת הבחירה לאבחון קרע במניסקוס.

איך מטפלים בקרע במניסקוס?

ניתן לטפל באופן שמרני, כלומר לא ניתוח.

וניתן לטפל באופן ניתוחי, כלומר כן ניתוח.

הטיפול השמרני בקרע במניסקוס: פיזיותרפיה.

הטיפול הניתוחי בקרע במניסקוס: ארתרוסקופיה של הברך.

בניתוח זה שנחשב ל"זעיר פולשני" מחדירים מצלמה וכלי עבודה נוספים דרך פתחים קטנים בעור בקדמת הברך.

בעזרת המצלמה ניתן לראות את מבנה הברך הפנימי על המסך בו צופה המנתח. במנתח סורק את מדורי הברך והמבנים השונים.

במידה ואכן מתגלה קרע במניסקוס, המנתח יטפל בו באחת משתי דרכים:

כריתה חלקית של המניסקוס הקרוע- כלומר, הסרה של פיסת המניסקוס הקרועה שהיא מקור הכאב.

תיקון המניסקוס או תפירת המניסקוס. אופציה זו של תיקון המניסקוס, שמורה למקרים הנדירים יותר בהשוואה לאופציה של כריתה חלקית.

תיקון המניסקוס יתבצע לפי שיקול דעת הרופא המנתח ולפי שיחה מקדימה עם המטופל. השיקולים העיקריים בעד תפירת המניסקוס הם:

גיל המטופל- ככל שהמטופל צעיר יותר הנטייה תהיה בעד תפירה.

מיקום הקרע- ככל שהקרע פריפרי יותר (כלומר שנמצא בהיקף המניסקוס) הנטייה תהיה לתקן.

איכות הרקמה- ככל שהרקמה בריאה יותר, הנטייה לתקן.

גיל הקרע- ככל שהקרע טרי יותר, סיכויי ההחלמה עולים והנטייה- לתקן.

ניתוח שמשלב גם שחזור רצועה צולבת. במצב כזה של ניתוח לשחזור רצועה צולבת, קרע במניסקוס יטה להחלים יותר ולכן הנטייה היא לתפירה.

ההסבר לכך הוא: שלרקמת המניסקוס אין אספקת דם. המניסקוס ניזון מהנוזל שנמצא בברך. אצל צעירים, שורדת אספקת דם בהיקף המניסקוס וככל שמתבגרים פוחתת אספקת דם זו עוד יותר. וכך גם פוחתים הסיכויים שהקרע יחלים/ יתחבר.

גם כאשר מחליטים לתקן את המניסקוס, יש לדעת שעדיין קיים סיכוי/ סיכון שלאור הסיבות שהובאו לעיל, המניסקוס לא יצליח להחלים ולהתחבר באופן טבעי. במצב זה צפוי הקרע לחזור ולהיות סמפטומטי, ואף יתכן שיהיה צורך בניתוח ארתרוסקופיה נוסף, הפעם כדי לבצע כריתה חלקית של המניסקוס.

האם חייבים לעבור ניתוח ארתרוסקופיה בכל מקרה של קרע במניסקוס?

התשובה במילה אחת היא: לא! ובשתי מילים: ממש לא!

אין כל חובה לעבור ניתוח במקרה של קרע מניסקוס.

למרות האמור, ניתוח מומלץ למי שסובל עד כדי כך שהוא מוכן לעבור ניתוח.

במקרה של קרע מניסקוס שגורם להפרעה מכאנית, דוגמת קרע ידית דלי שגורם לברך נעולה, מומלץ גם מומלץ לעבור את הניתוח בכדי לשחרר את המגבלה, ולאפשר טווח תנועה מלא.

מהו הטיפול בקרע שורש המניסקוס?

זהו מצב ייחודי, שכפי שהוסבר, מדובר בברך שהלכה למעשה מתנהגת כברך חסרת מניסקוס, מכיוון שכך, ראוי לעשות כל מאמץ לתקן את הקרע הייחודי הזה ולהצמיד שוב את שורש המניסקוס אל עצם השוק, וזאת בכדי להחזיר את הברך למצב שיש בה מניסקוס מתפקד ובכך לשמר את שאר מבני הברך ולהפחית את הסיכוי לשחיקת הסחוס ויצירת שברי אי ספיקה.

לאור העובדה שאת שורש המניסקוס מצמידים לרקמת עצם, הרי שהעצם עשירה באספקת דם, כך צפוי חיבור טוב של השורש אל העצם.

עובדה זו פועלת לטובתנו באופן שכמעט אין מגבלת גיל לתיקון שורש מניסקוס.

כמובן, שהכל נעשה תוך שיקול דעת. במקרים בהם כבר מדובר בשחיקה מתקדמת אין טעם לבצע תיקון של שורש המניסקוס.

האם ניתוח ארתרוסקופיה גורם לשחיקת הברך?

ככל שיש פחות רקמת מניסקוס תקינה בברך, כך גבוהים יותר הסיכויים שתתפתח מחלה שחיקתית עם הזמן.

במקרים של מניסקוס קרוע, הרי שתפקודו של המניסקוס נפגע מעצם הקרע, כך שאם ניתוח או בלעדיו, ניתן לצפות לשיעור שחיקה גבוה יותר בהמשך הדרך, לעומת ברכיים ללא קרע מניסקוס.

מטרות הניתוח:

שיפור איכות החיים – כלומר הפחתת או העלמת הכאב בברך. וזאת על ידי כריתה וסילוק הרקמה התלושה, או על ידי תיקון המניסקוס באותם מקרים שבהם הוחלט על תיקון לפי הקריטריונים שהבאתי קודם.

שימור מיבני הברך – כלומר תפירת המניסקוס הקרוע, במטרה להפחית את הסיכוי להתפתחות שחיקת סחוסים עתידית.

לסיכום – מטרת הניתוח לכריתה חלקית של המניסקוס היא הקניית איכות חיים באמצעות סילוק "הגורם המפריע" בברך שהוא פיסת המניסקוס הקרועה. הנזק הסחוסי העתידי תלוי בעצם הקרע ואיננו נגרם מהניתוח כשלעצמו.

מהו מניסקוס דיסקואידי?

מניסקוס דיסקואידי, הוא מניסקוס שמזכיר בצורתו מטבע, או מזכיר דיסק כמו זה שקיים בין חוליות עמוד השדרה. כלומר, בניגוד לצורה הרגילה של "חצי ירח" (או "סהרון") של מניסקוס רגיל, למניסקוס הדיסקואידי אין את המבנה הרגיל של קרן אחורית, גוף וקרן קדמית, אלא רקמת מניסקוס מלאה בצורת דיסק.

מדובר במצב מולד. הרוב המכריע של המניסקוסים הדיסקואידים מערב את המניסקוס החיצוני (לטרלי), הרבה יותר נדיר לראות מניסקוס דיסקואידי פנימי (מדיאלי).

לרוב, המניסקוס הדיסקואידי איננו סימפטומטי, כלומר לא גורם לכאבים או להפרעה מכאנית בתוך הברך.

מתי מניסקוס דיסקואידי הופך לסימפטומטי?

מניסקוס דיסקואידי הופך סימפטומטי כאשר הוא נקרע.

בחלק מהמקרים, המניסקוס הדיסקואידי סובל מחוסר יציבות, כלומר, הוא סובל מחוסר חיבור לרקמות מסביב, כך שהוא נע ונד בתוך הברך ובהתאם לתנועות הברך, הוא קצת "בורח" ממקומו וחוזר בחזרה. תופעה זו יוצרת תחושה של קפיצות בברך ולפעמים גם ניתן לראות ולשמוע את התנועה של המניסקוס.

מהו הטיפול במניסקוס דיסקואידי?

מניסקוס דיסקואידי שאיננו מייצר סימפטומים לא דורש כל טיפול.

מניסקוס דיסקואידי קרוע שגורם כאב מטופל כמו מניסקוס רגיל שנקרע ומייצר פגיעה באיכות החיים.

מניסקוס דיסקואידי שאיננו יציב וגורם פגיעה באיכות החיים, מטופל לרוב בניתוח ארתרוסקופיה. בניתוח- "מעצבים" את המניסקוס לצורה של "סהרון" כלומר, כורתים את חלקו האמצעי, ומייצבים אותו, באמצעות תפירת היקף המניסקוס אל קופסית הברך.